卫 燕：北京大学医学博士、北京大学肿瘤医院乳腺中心主任医师
乳腺癌防治，那些你应该知道的事
建议女性朋友定期去正规机构体检，不要认为自检就够了。影像学时代，专业仪器+ 专业医生的检查能帮助人们更早发现身体出现的异常，给早诊早治争取到足够的时间。
Q&A：
乳腺癌超过肺癌成为当下发病率最高的癌症，被称为“第一大癌”、红颜杀手，这些数据和说法引起了广大女性的重视，但也引发了焦虑，我们该如何去认知乳腺癌？
卫燕：“发病率”首先只是个统计数据的呈现。这个报道出来以后，我也去查过资料，前几年乳腺癌的发病率也是一直紧跟着肺癌的，只是今年超越了而已。说到正确认知某种疾病，我个人认为，以现在信息和知识的产生速度，靠外行上网、查资料是不足以对某个专业领域的问题产生正确认知的，一方面是不可能，同时也没必要。其实比起死记硬背或过分关注一些数据，在意像是什么能吃什么不能吃，什么能做什么不能做，更重要的是我们怎么看待疾病这件事儿。乳腺癌发病率虽然现在从数据呈现上比肺癌要高，但它的治疗效果目前明显好于肺癌和很多其他癌种。当然了，得什么病不是我们自己能决定和选择的，而且，哪种病都不比其他疾病更好或者更坏。直白地讲，就是生老病死是谁都躲不过去的自然规律。这是我做医学科普想传递的信息的重点。所以大家一方面要重视乳腺癌，但是另一方面又不必太过恐惧。
很多媒体在报道乳腺癌年轻化的问题，真的是这样吗？
卫燕：根据我看到的数据，乳腺癌并没有显出年轻化这样一个趋势。为什么会有这样的说法呢？我的分析是，第一是因为人口增多，所以患病人数的绝对值是增加的。在老年病人也增加、年轻病人也增加的情况下，民众可能对于年轻病人给予了更多的关注和同情，尤其是一些年轻女明星的事件，吸引了大家更多的注意力。其实恶性肿瘤还是一个跟年龄相关性最强的疾病，所以通常是年纪越大，风险越高。
乳腺增生是乳腺癌的前兆吗？是否需要特别重视？
卫燕：这种认识大错特错。首先我们乳腺中心的报告是不会给出“乳腺增生”这样一个诊断的，我们的影像报告就是看见什么写什么，比如说结节的大小，比如说乳腺腺体的厚薄，结节周围有没有血流信号，边缘整齐不整齐，结节的密度是高是低等等，看见什么描述什么，然后给出一个相关的结论，但是不包括乳腺增生。乳腺增生首先它是育龄期女性的一个特定时期的乳腺的状态。
确定是否有乳腺癌，要靠穿刺活检来证实，影像是看不出来的，是给不了这个结论的。只有当病理科给我们报“中重度非典型增生”的时候，才是我们需要注意的时候。普通的增生不需要特别关注，因为它就是一个正常的状态，就像春天草会绿，树会发芽一样。以我们可观察到的月经周期为例，实际上乳腺也在经历这样一个个类似春夏秋冬的周期性循环。
有家族遗传病史的人，是否属于高危人群，需要高度警惕？
卫燕：如果你属于家族高危遗传的群体，可以根据医生的建议，适当增加去医院检查的频率，但是也不用太紧张，因为这只是说你比别人患病几率在数字上稍微高一点，但是并不意味着你一定会得乳腺癌。跟这类就诊者沟通的时候，我常说一句话：“几率这个事儿就是个数字”。患乳腺癌的风险因素，首先是年龄，再有一个就是家族，但是就像刚才说的，家族遗传这个事只意味着你比别人的概率高一点，其实就跟你从家里继承财富是一样的道理，你比同龄人钱多一点，但不意味着你一定能够靠这笔钱活到老。同样，你比别人患病概率高一点点，也不意味着你一定会在有生之年发病。因为乳腺癌绝大多数是散发病例，所以，你周围很可能会出现没有家族史的患病者。
像安吉丽娜· 朱莉那样为了预防乳腺癌提前切除乳房，这类“预防性干预”可取吗？
卫燕：首先，中国人发生和朱莉同样的基因变异导致患癌的风险比欧美白种人低得多。再有，选择做有创性的医疗干预方式时，第一要考虑你的身体是不是承受得了，因为这个手术表面上看乳房外形没有改变，但是实际上身体还是受到了相当程度的损害。
另外，你的经济条件是不是能承受得了？这样一个既要去除疾病隐患、又要保持身体曲线的手术费用也是相当高的。要知道所有的医疗干预措施都有它如影随形的副作用，这是无论如何都避免不了的。所以我们推荐病人在选择医疗干预的时候，首先要想到“我是不是非做不可”？
这个结局会是什么样？最坏的情况是不是想到了，是不是问出来了？最坏的结果是不是能接受？然后才去下决心看自己的钱包是不是够支付这部分费用。
朱莉的手术是在精心呵护下成功了，但是，你得先设想一下，万一不成功呢？
您在得到的课程中分享了“乳腺癌幸存者”这个概念，认知这个身份对患者意味着什么？
卫燕：这是一个国际上给的定义。分享这个概念，我其实更希望患者在意的是“幸存”这两个字。可能一个人在遇到一件大事之前，在生活中一直没有往不好的方面看，所以当遇到一个“坎儿”的时候，就容易纠结于“我为什么那么倒霉”之类愤愤不平。“乳腺癌幸存者”恰恰是提醒我们换 个角度去思考，我是不是也有幸运的地方？我在得到开了一门医学科普— 《乳腺医学课》。写教案的时候，得到主编品控室宣明栋老师就提醒说，不要“吓着”听众，我当时是不以为然的。我想，大家难道不是来听科普的吗？
结果，很多朋友反映说不敢/ 不愿意听后面关于乳腺癌的部分。从实际阅读人数的统计上看也证实了宣老师的预判。但是，我依然建议大家要像学习防火、防灾知识一样，接受一些必要的创伤前教育。
乳腺癌的精准治疗即个性化治疗时代，是否正在到来？
卫燕：其实医疗在我看来一直就是个性化的。因为每个人的病情都不一样，每个人的家庭背景都不一样，每个人对自己得的那个病的理解也不一样，每个人所处的家庭的经济承受能力也不一样，所以你说一定要套用一个方法去治疗，从发论文的角度是需要的，就是大家都统一标准来做治疗，这样看哪个效果好，这个也是医学发展当中避免不了的有一点点遗憾的一个方式，但是也是需要的。如果说我们避开这个问题不讨论的话，其实给每个病人做更适合他的治疗建议，我觉得这就是个性化治疗，而不是只有你的方案中出现靶向治疗等字样才是个体化治疗。
新药物的出现给乳腺癌患者带来新的希望。面对最新药物，患者如何理性选择？
卫燕：我一直在强调：是不是越新的越好？是不是越贵的越好？这是一个需要大家搞清楚的问题。比如说，时尚杂志每年推荐流行色、流行款，但是不是适合你呢？选择药物，还是要听你的主诊医生的建议。
王殊：北京大学人民医院乳腺中心主任 主任医师
保乳 OR 全切，这个问题需要多层面的考量
“发病率”其实没有那么可怕。我觉得医疗科普需要两个层面，不但要帮助大众提高认知，同时也要传递正面信息、打消恐慌。让大家知道，有了疾病，早点治疗，很多情况下乳腺癌（比如原位癌、大多数一期患者）是可以被治愈的。在不同类型瘤肿当中，乳腺癌也是治疗效果很好的。
Q&A：
2020 年，乳腺癌超过肺癌，成为全球发病率最高的癌症，乳腺癌发病率为什么快速上升？您如何解读这个问题？
王殊：发病率升高肯定是值得重视的，但是也不要过于恐慌。其实我们可以从很多角度去解释一个问题。比如，乳腺癌发病率增加，我们要具体看，到底是早期患者在增加，还是说分期为晚期的患者在增加？如果增长的数字大多来自早期乳腺癌甚至是原位癌患者，这其实说明乳腺癌的“早诊”做得更好了，也意味着，越来越多的乳腺癌患者可以被治愈，这是要被传递的一个正面信息。
面对乳腺癌手术，患者们在理解和配合医生的治疗方案时，常常存在哪些误区？
王殊：一个“切还是不切” 的问题。不是所有的乳房肿物都需要切除，很多良性病变观察随访即可。
有的病人会有疑问：“我长了肿块，切了不是一劳永逸吗？这个大夫为什么不给我做切除？”实际上不是所有的情况都需要“切”，‘切’其实对外科医生来讲是最容易的，决定什么人可以不切，避免过度治疗反而是更难也更重要。不是所有情况都需要做“切除活检”，“穿刺活检”就够了。
另外诊断角度有一个误区，就是“穿刺不穿刺”的问题。我们认为临床上“很可疑”的患者，需要有病理活检时，会建议“穿刺”。有的病人会说，“切了多好”，我会跟她们讲：“如果可疑恶性，先拿到穿刺病理结果对于优化治疗流程更重要，可以决定是否需要术前治疗，用什么样的药物，另外，穿刺是个微创手段，对乳腺解剖结构破坏最小，有利用早期患者的腋窝微创评估。切除活检是一种取得病理的方法，但穿刺对你而言是更优化的手段。”还有就是，很多病人会说，“肯定全切最安全”。切了是安全，但是生活质量会受到影响。不是所有的患者都需要做“全切”。多年来外科手术衍生出来的“降阶趋势”——从全切到保乳，就是希望能够在手术范围缩小、患者生活质量提升的同时，不影响治疗效果。有一些患者是可以做“保乳”的，在保持乳房外形美观的基础上，在保证生活质量的基础上，同样可以获得局部控制和远期生存的很好效果。
当然，病人的意愿和术式选择一定有很大相关性，医生总体上就是希望能够在最大限度满足安全性和治疗效果基础上，按照患者的意愿有一定的选择。
哪些情况下患者是可以保乳的？对于特别希望保有乳房，但又不太具备保乳条件的患者，还有哪些治疗方式能帮助她们达成心愿？
王殊：分期比较早的，病灶相对局限，没有弥散钙化的，能耐受术后放疗的，我们可以在安全切缘范围之内保证比较好的乳房外形的，这种患者可以做保乳。
东方女性乳房本来就小，如果肿瘤很大，切掉之后整个乳房都没了，没办法做保乳，怎么办？我们会使用像“新辅助治疗”这样一些手段，在术前给到患者化疗、靶向治疗、内分泌治疗等，如果肿瘤向心性缩小且边缘很干净，就有了更大的保乳可能性。在安全可控的范围内，医生会尽力达成患者的心愿。这需要病人有清晰理性的认知，医生和患者之间有非常好的沟通。新辅助治疗之后的患者保乳，局部复发风险比原本就能保乳的患者高，但这时候，我们也拿到了一个可以提高生活质量的获益。这是医生跟病人共同分享的获益，风险也要我们共同来面对。
我在门诊经常说一句话：我可以给你概率，但没有一件事情我敢说100%。做手术、系统治疗、药物治疗，没有任何一种治疗方式，医生可以说它是绝对安全的，但是我可以告诉你，大概率上它是安全的，告诉你大概率上你是有获益的。这样的一个获益是几百年来医学发展、技术进步带给我们的，我们享受科技带给我们的利益，但是不能要求100%。现在在我们中心，保乳的比例大约为40%-50%，可以给出这么一个概率。对于有些不能保乳的患者，我们可以做肿瘤整形手术，用一些皮瓣的容积的移位、容积的替代来达到保持乳房外形的效果。如果仍然做不到，全切之后可以做乳房重建手术。
百年来，外科医生一直在努力做“减法”，为减少病人的创伤和痛苦，不断进行微创术式的探索。在这个方向上，国内近年来有哪些突破？
王殊：目前“保乳”在我们国内大的中心已经成为常规。保留腋窝意味着给患者更好的生活质量（一旦切了腋窝之后，水肿、各种并发症多发），在这个方向上，我们中心做了几项比较重要的研究，其中包括用国内现在可及的荧光示踪剂，作为前哨淋巴结活检技术的示踪剂。这个创新技术简便易操作，让更多基层医院、医生也有了有力的依托，让更多患者有了保留腋窝的可能性。我们也提供了自己中心的数据，结合国外研究结果告诉大家：在低负荷转移的情况下，保留腋窝是可行的。
除此之外，我们还有一些研究成果尚未完全转化到临床实践当中，比如说去做术中的一些评估，节省时间。节省标本，用光学扫描的方法，就可以有很好的评估结果。另外，我们能不能在术前用一些预测模型，看看患者发生转移的可能性到底是大是小？这些都是在临床上可以帮我们优化流程的“减法”。用有限的资源尽可能地去服务和照顾更多的患者，同时不降低治疗品质，这肯定需要智慧，需要科技力量的支撑，需要研究数据的支撑，我们正在一步一步探索和实践，我们一直在路上。
您一直特别强调治疗的安全性和患者生活质量的平衡，以最小的治疗，给患者最大的获益。患者在治疗的过程中，应该如何更好地做出选择，和医生一同实现这种“平衡”呢？
王殊：身为肿瘤科医生，我们关注患者的疗效，但我们治疗的主体是人，我们同样应该关注生活质量。我经常花大量的时间尽可能给病人用通俗的语言讲清楚医学的相关知识。有些患者会说，医生我特别信任你，你决定吧；有些患者会说，我真的不懂。但是我总觉得，只有这种充分地沟通，尽量减低认知上的差别，才能让患者有更合理的选择。当然需要平衡的地方，难免就会纠结。有人特别想保乳，有人就想全切，有人想做预防性切除，有人不想做化疗，有人说我愿意承受一切痛苦哪怕有0.1% 的机会，有年轻患者有生育的需求，还有更年期女性有激素替代的要求……怎么去权衡临床上的风险利弊？没有任何一种选择是绝对正确或错误的，也没有任何一种方式是绝对安全或者绝对高风险的。医生和患者站在各自的角度上，我们往往都会把相关风险或相关获益的可能性放大，这时候，多学科团队的全方位介入非常有帮助。而涉及到生活质量、生活方式选择的平衡，影响因素就更多了。为了生活质量，冒一点点风险值不值？“平衡”是你自己要做的选择，没有绝对的对与错。
栾杰：北京八大处整形医院 副院长 主任医师 教授 博士生导师
乳房再造让乳腺癌患者，再次拥有健康和自信
什么是“治病救人”？“前半段”主要是医学上的事情，“后半段”不仅包括医学上的乳房再造，还包括这些乳腺癌患者社会生活的重建、生命与自我的重建。这已经不仅仅是医学问题，也是社会与人文的问题。她们需要精神上的理解、支持与鼓励，需要人们对她们的需求的认可与认同，这一点恰恰是我们呼吁社会给予重视和关注的。
Q&A：
从专业医生的视角来看，近年来广大女性对乳房再造手术的认知和接受程度是否有了提升？原因是什么？
栾杰：人们对乳房再造手术的认知度，可以说有了很大飞跃。我们做过问卷调查，问题是“你对乳房再造了解多少”、“你知不知道乳房还可以再造”等等，现在大概有1/3 的女性是知道乳房可以做手术再造的。人们认知度提升的原因，首先源于社会的包容性、文化的开放度、健康生活理念的普及。过去人们就医的目的是“我要活着”，救命为主，现在人们不仅要生命健康，还要追求活得质量高。另外女性自身对美的强烈要求是很重要的内在动力。尤其是大都市受过良好教育的知性女性，愿望尤其强烈。第三个原因得益于技术的进步，这包括两方面：一方面是乳腺癌治疗水平的进步，患者生存率大大提高。另一方面就是乳房再造技术的进步，使得更多患者有条件来做这个选择。
接受过乳腺癌手术的女性， 希望选择乳房再造手术，除身体和经济条件外， 会遇到哪些外界阻力？
栾杰：在我们遇到的患者中，非常大的一个阻力来自家属的态度，包括配偶，也包括子女。乳腺癌患者的痛苦其实不仅仅来自于对死亡和疾病的恐惧。甚至有些患者，尤其是年轻患者会跟我们讲：“如果不能接受乳房再造，我根本就不接受乳腺切除手术。”乳房再造这件事对于一个乳腺癌患者的意义，就连患者家属甚至健康女性朋友也很难感同身受。
乳房再造手术的治疗方式有哪些？
栾杰：作为专业医生，我们其实不希望讲特别多这方面内容。因为患者经常会觉着，希望自己做哪一种手术，但关键问题是，每一种方案都对应着一些条件，也就是你需要具备某种条件，才可以用这种方案。
乳房再造的手术，很多人把它理解成一次手术，这是一个完全错误的观念。它是一个过程，要做一个完美的乳房再造，我们要从创造条件到打基础，再到建造框架，最后精装修，是一个非常复杂和精密的过程。
再造方式的选择绝对不是非常简单的事。当然对于已经做了乳腺切除手术很多年、已经完全治愈的患者，肿瘤学的因素已经完全排除，剩下的就是自身条件问题的考量。有次我们跟艺术家座谈，谈到艺术家如何看整形外科医生，这位艺术家说：你们的角色是上帝，上帝造人，你们改造人。一个整形外科医生，要熟悉解剖，要知道血供，要掌握整形外科非常多的原则和技术，才能够设计出一个相对完美的方案。
同期乳房再造，也就是在切除手术的同时再造乳房，是新的发展趋势吗？它的技术成熟吗？什么样的患者适合这种手术？
栾杰：跟十几年前相比，同期再造比例肯定是提高了，在一些大医院，最近有一些数据显示可以达到10% 左右，100 个手术患者里有10 个人接受即刻的同期乳房再造，但是这些即刻的同期乳房再造手术只有少部分是由乳腺外科和整形外科合作来完成的，目前开展这种合作的医院相对比较少，但成功率会比较高，完成效果会比较好。需要说明的是，即刻再造只是一个步骤，不要把它理解成一蹴而就、一个手术就能把所有问题解决掉，这是很多人思想中存在的错误观念。即刻再造通常是为后面的工作打基础、创造条件，这个条件是根据患者的肿瘤学情况、后续治疗情况、自身的身体条件以及医生的技术这几个方面综合考虑的结果，也是多个团队协作的结果。绝非简单一句话，说“什么样的人可以做，什么样的人不可以做”。
同期再造目前在我们中国还没有走上成熟、规范化的道路，仍处于一个比较混乱的状态。所以很难评估和保证同期再造的结果如何、能否让患者真正受益。从这个意义上讲，我们还有很长的路要走。
美容整形机构、私立医院可以做乳房再造手术吗？如何选择合适的医院和医生？
栾杰：乳房再造多为3 级、4 级手术，属于整形外科手术，医美机构只能做医美项目，不能做整形项目。目前也没有私立医院被批准做这个项目。所以，首先肯定要去公立医院做手术，另外，医生需要是经过专门培训的整形外科医生，否则就会面临很大的不确定性和风险。整形外科已经发展成为高度专业化的一个学科，和普通外科完全是两个层面上的工作。对于整形外科医生而言，真正精髓的东西体现在手术方案的规划和设计，包括一些具体的甚至某些细节的设计技巧上，这些都是需要多年经验才能掌握的，而且整形外科有很多其他外科专业用不到的一些技术，比如说脂肪移植。
在保证治疗效果和实现美学追求上，整形外科医生如何做平衡？
栾杰：首先，原则上我们是绝对不能因为美学的追求或者说是整形外科的目的来延误患者的治疗、或者是阻碍肿瘤学的治疗的，这个主次关系肯定不能颠倒。换句话讲，肿瘤原则是第一原则，是首要的、必须遵循的、必须服从的。所以我们能做的就是，在满足肿瘤治疗的基础上，在有限的条件下，来实现最佳的目标。接下来，面对有限的条件，我们怎么办？唯有一个办法，不断技术创新，这正是我们一直在做的事。
在技术创新方面，国内有哪些领先国际的先进成果呢？
栾杰：在技术创新方面，我们遵循从患者需求出发、让患者利益最大化的原则，一直在突破。患者不愿意接受很大的创面创伤，希望创伤越小越好，不愿意接受瘢痕，希望瘢痕越小越好，我们以此为出发点，想办法减少患者的痛苦、减少创，。 整形外科过去一直存在一个问题——“拆东墙补西墙”，要把这儿补起来，就必须在别的地方留疤。近年来我们开展的两项新技术，就是为了打破这个过去的 “传统”。第一个就是刚才提到的脂肪移植做乳房再造，这是过去连想都不敢想的。在不留瘢痕的情况下，我们分次、分批把患者身上其他部位的脂肪搬过来，让它在新家活下来，还能让再造的乳房手感、质地、形态跟“原生”一样，而且最重要的是，没有增加刀口，还瘦身塑形了。用很微创的方法，在不做出牺牲、不付出很大代价的情况下，实现了我们的目标。再比如用单孔内窥镜技术切取背阔肌“搬家”来做再造，这是我在世界上首次完成的一项技术。之前用背阔肌来做假体重建，取后背的肌肉，就要在后背留下通常十几公分的疤痕，很难看。近十年来，我们采用了内窥镜技术，发明了专门的器械，仅在腋窝做一个小切口，就可以把近20 厘米长的背阔肌肌瓣切取下来，然后把肌肉“转运”到前面去再造乳房。用一个5 厘米分长的切口，取代了后背十几厘米长的切口留下的大疤痕、取代了前胸壁的大疤痕，原来的三个切口，现在只留了一个，而且在腋窝，基本上看不到。过去我们一直跟患者讲，你要得到什么，就要付出另外一些什么。现在我们在做的事情，就是想让患者“不劳而获”，用最小的组织创伤，换来想要的结果。当然这是一个极致的理想状态，也是我们一直追求的方向。
策划：赵真 / 采访：王抒今 / 化妆：王爽 / 摄影：范永恒 （永恒造像馆）
